léčba koronaviru - možné léky

Na nemoc není dosud žádný preparát, který by ji vyléčil, existuje však několik léků, které už jsou schválené k experimentálnímu použití a přinášejí výsledky v podobě zkrácení doby léčby, přičemž snižují i pravděpodobnost úmrtí. Nejslibnějším je antivirotikum remdesivir od firmy Gilead, na jehož vývoji se podílel tým pod vedením Tomáše Cihláře. U nás remdesivir jako první dostal nakažený taxikář napojený na mimotělní oběh. Pomohl i dalším dvěma Čechům.

V USA byl tento preparát schválen po nouzové užití na konci dubna 2020, když studie u 1063 nemocných prokázala, že léčbu zkrátil v průměru o čtyři dny z patnácti dní na jedenáct. Remdesivir zřejmě snižuje i riziko úmrtí. „Výsledky naznačují přínos, i co se týká přežití, smrtnost byla u skupiny dostávající remdesivir osmiprocentní a u skupiny užívající placebo činila 11,6 procenta,“ uvedl americký Národní institut pro alergie a nakažlivé nemoci, rozdíl je však na hranici statistické chyby. Klinické testy zahájené v USA na konci února ukázaly, že lék se dá použít u lidí ve vážném až kritickém stavu, kteří jsou napojení na plicní ventilaci, u nichž však nedochází k multiorgánovému selhání a nejsou na dialýze.

Remdesivir | Zdroj: Reuters - Amr Abdallah Dalsh

Pozornost se při hledání možného léku soustředila především na preparáty určené na boj s viry, tedy na antivirotika (virostatika). Ta většinou brání virům, aby pronikly do napadených buněk, popřípadě v nich blokují replikaci RNA viru. Omezují tak množství viru v těle nemocného. Zkoušely a zkoušejí se však desítky látek včetně antimalarik, protizánětlivých léků, jako jsou kortikoidy nebo krevní plazma vyléčených, kteří v sobě mají protilátky.

Experimentální použití plazmy vyléčených pacientů schválil FDA už na konci března u pacientů s covidem-19 ve vážném stavu a ve stavu ohrožení života. Krevní plazmu od vyléčených dárců s protilátkami použila jako první už v únoru Čína, kde ji dostalo několik tisíc lidí. Nemocným se v USA a Itálii podávala od počátku dubna. Používala se i v Rusku. Stále ale není klinicky ověřená účinnost a objevily se obavy, že u některých nakažených by mohla plazma stav zhoršit. Krevní plazma se však už dříve podávala i lidem nakaženým SARS, ebolou a spalničkami.

Preparáty zkoumané při léčbě covidu-19

Remdesivir

Remdesivir společnosti Gilead Sciences byl v roce 2009 vyvinut k léčení žloutenky typu C, ale ukázalo se, že nezabíral. Pak se zkoušel k léčení eboly, proti ní se však našly účinnější preparáty, a tak se na zvířatech testoval proti koronavirům způsobujícím nemoci SARS a MERS, protože laboratorní zkoušky ukázaly, že je účinný proti koronavirům. Výsledky byly slibné. Poté, co na buněčné úrovni ukázal účinnost i proti původci nemoci covid-19, byl nasazen u vybraných pacientů ve Wu-chanu. Pomohl i 35letému nakaženému v americkém státě Washington, jemuž hned druhý den klesla horečka a po pěti dnech léčby ustoupila většina příznaků kromě kašle. Světová zdravotnická organizace (WHO) označila v lednu remdesivir za „nejslibnějšího kandidáta“. Na konci dubna byl v USA schválen k experimentální léčbě. České ministerstvo zdravotnictví povolilo použití léku v půlce března.

Favipiravir

Japonské širokospektré antivirotikum avigan, jehož účinnou látkou je favipiravir, vyvinula společnost Fujifilm Toyama Chemical v roce 2014 proti běžné chřipce. O rok později bylo antivirotikum experimentálně použito u nakažených ebolou v západní Africe. Proti covidu-19 ho jako první nasadili čínští lékaři v Šen-čenu. Po čtyřech dnech léčení měli nakažení testy negativní, zatímco v kontrolní skupině to bylo až po jedenácti dnech. Japonští lékaři však zjistili, že lék nebyl účinný u lidí s těžký průběhem, zabíral jen v prvních dnech po nákaze, a ne u pacientů, v jejichž těle se nemoc už rozvinula, což je i případ antivirotika tamiflu při použití proti prasečí chřipce. Americká soukromá nezisková zdravotnická společnost Nebraska Medicine ho už v březnu zařadila mezi nedoporučované léky.

Generikum avifavir vyrábí Rusko. Podle listu Izvestija zkrátilo dobu léčby z devíti na čtyři dny.

Lék byl dodán i do ČR a nasadil se několika nemocným.

Favipiravir | Zdroj: Reuters - Issei Kato

Oseltamivir

Oseltamivir, známý pod obchodním označením tamiflu, byl primárně určen pro boj s prasečí chřipkou. Spolu s antivirotiky na léčbu HIV ho dostávala Číňanka léčená v Thajsku. Tam se pak zkoumal v kombinaci s inhibitory proteázy, s antimalarikem chlorochinem a favipiravirem. V USA ho nepovažují na slibný, protože koronavirus nevyužívá při svém rozmnožování enzym neuraminidázu.

Dexametazon

Slibné výsledky přinesl u nakažených napojených na plicní ventilátory kortikosteroid dexametazon, který se používá proti zánětům. Tým vedený experty z Oxfordské univerzity podával nízké dávky 6 mg dexametazonu denně 2014 pacientům napojeným na ventilátory. Oproti skupině 4321 lidí, kteří jej nedostávali, se snížilo riziko úmrtí u lidí připojených na ventilátor ze 40 procent na 28 procent a u lidí kteří dostávali kyslík, z 25 procent na 20. Výhodou léku, který se také podává lidem při ozařování, je to, že je schválen k použití od roku 1961 a desetidenní léčba vyjde na cca 150 korun. U lidí, kteří nebyli připojeni na ventilátory, se však žádný účinek neprojevil.

 

Interferony

Interferony jsou proteiny zapojené do imunitní reakce organismu. Napojují se na membrány buněk v okolí napadené buňky a zvyšují jejich odolnost. Interferony se testovaly u jiných koronovirových infekcí se smíšenými výsledky, přesto v Číně zkoušeli použít alfa novaferon vyvinutý pro léčbu žloutenky B v kombinaci Kaletrou nebo s Ribavirinem určeným pro léčbu hepatitidy C, který se obvykle také kombinuje a interferonem alfa-2b.

 

Tocilizumab

U nakažených se také zkoumalo využití tocilizumabu, což je inhibitor cytokinu interleukinu IL-6, který je odpovědný za imunitní reakci organismu. V Číně ho nasadili u 94 nakažených s pozitivním výsledkem, protože u covidu-19 se objevuje cytokinová bouře a snížením hladiny IL-6 se snižuje obranné reakce organismu.

 

Selhání antimalarik

Za slibná byla považována antimalarika chlorochin a hydroxychlorochin, protože snižovaly kyselost buněčných endozomů, což jsou váčky v buňce, které využívají viry k proniknutí buněčnou stěnou. V laboratorních podmínkách bránila tomu, aby se původce příbuzné nemoci SARS napojil na enzym angiotensin konvertázu. Když v únoru zjistil čínský virolog Manli Wang, že chlorochin brzdí v kultuře lidských buněk i šíření nového koronaviru, začal se podávat nakaženým. Do centra pozornosti se antimalarikum dostalo, když francouzský profesor Didier Raoult zveřejnil v půlce března zprávu, že u třech čtvrtin z 24 nakažených koronavirus vymizel po šesti dnech podávání antimalarika. Zamlčel však neúspěšné případy a pominul vedlejší účinky. Americký prezident Donald Trump pak začal lék propagovat jako zázračný a sám ho bral jako prevenci.

Záhy se ale ukázalo, že terapeutická dávka poškozuje nejen sítnici, ale hlavně vyvolává silnou srdeční arytmii. V Brazílii museli klinické testy přerušit, když 11 lidí beroucích vysoké dávky zemřelo na srdeční potíže. V USA se sice při testech prokázalo, že pokud lidé začali brát antimalarikum po kontaktu s nakaženým, snížilo se mírně riziko onemocnění covidem-19, ale ne tak, aby to vyvažovalo rizika. Z 821 lidí onemocnělo 107, čtyřicet devět z těch kteří brali hydroxychlorochin, 59 z kontrolní skupiny, co dostávala placebo.

Světová zdravotnická organizace na konci května pozastavila klinické testy a v půlce června odňal americký úřad povolení nouzově používat obě antimalarika pro léčbu nakažených. „FDA dospěl k závěru, že už není rozumné domnívat se, že perorálně podávané přípravky hydroxychlorochin a chlorochin mohly být efektivní při léčbě covidu-19. Stejně tak není rozumné domnívat se, že by známé a potenciální přínosy těchto látek převažovaly nad známými a potenciálními riziky,“ uvedla hlavní vědkyně úřadu Denise Hintonová. K podobným závěrům dospěli i experti z Oxfordu a klinické testy v červnu definitivně ukončila i WHO.

 

Neúspěch Kaletry  

Klinické testy prováděné vědci z Oxfordu nepotvrdily ani účinnost Kaletry, což je kombinace dvou antivirotik používaných při léčbě lidí nakažených HIV. Tvoří ji lopinavir a ritonavir. Poprvé byl v kombinaci s oseltamivirem nasazen koncem ledna Číňance léčené v Thajsku, jejíž stav se pak zlepšil.  

Lopinavir zpomaluje tvorbu enzymů, s jejichž pomocí virus napadá buňky.  

Podobně jako favipiravir měla i kombinace obou antivirotik proti HIV jen omezené účinky u těžkých případů.

Klinické testy prováděné Oxfordskou studií ukázaly, že pacientům nepomáhá. Předběžné výsledky ukazují, že u pacientů hospitalizovaných s covidem-19, kteří nejsou připojeni na ventilátory, nepředstavuje kombinace lopinaviru a ritonaviru efektivní léčbu,“ uvedl na konci června profesor Peter Horby, který vedl studii.  Kaletru dostávalo 1596 nakažených, ve srovnávací skupině, které byla poskytována standardní léčba, bylo 3376 infikovaných. Ve skupině, která brala Kaletru zemřelo během 28 dnů 22,1 procenta nakažených, v kontrolní skupině to bylo 21,3 procenta. Minimální rozdíly byly ve všech skupinách pacientů, ať už podle věku, nebo závažnosti průběhu. Sedmdesát procent nemocných dostávalo kyslík, jen čtyři procenta byla na ventilátorech, protože těm se lék těžko podává, a 26 procent se obešlo bez podpory dýchání.

Hon na vakcínu

Jakmile se ukázalo, že zápaly plic ve Wu-chanu způsobuje nový koronavirus, začalo se s vývojem vakcín. Bylo jasné, že právě očkování může nejlépe ochránit lidi, zvláště když není na novou nemoc žádný lék. S vývojem začali nejprve menší laboratoře, protože zpočátku nebylo jasné, jak závažná bude epidemie. Biotechnologické společnosti využily toho, že Čína zveřejnila kompletní genetickou informaci viru, a začaly okamžitě s vývojem viru podobných částic, které by připomínaly virus, takže by si proti nim tělo vytvořilo protilátky a mohlo by se pak bránit nákaze. Podobné vakcíny jsou navíc bezpečné, protože neobsahují oslabené viry. Zatím ale není prověřena účinnost těchto RNA vakcín, kterých sice bylo vytvořen už několik, ale žádná nebyl schválená k použití.

Postupně se přidávaly další firmy včetně velkých farmaceutických společností Pfizer, AstraZeneca a Sanofi, jež se mnohdy spojovaly s menšími. Všichni těžili z toho, že různé nadace i vlády dávaly miliardové sumy na vývoj vakcín. „Krize ve světě je tak velká, že každá firma i vláda jdou teď s rizikem na maximum, aby nemoc zastavily,“ uvedl hlavní vědec ve firmě Johnson & Johnson Paul Stoffel.

Jedna z možných vakcín na nemoc Covid-19 se testuje v Indonésii | Zdroj: Reuters - Antara Foto

Na dárcovské konferenci pořádané EU se 4. května 2020 podařilo vybrat na vývoj vakcíny a léků proti novému koronaviru 7,4 miliardy eur, čtyři miliardy jdou na vakcíny, 1,8 miliardy má jít na hledání léků a zbytek na testy. Vývoj často platí Koalice pro inovace epidemické připravenosti (CEPI), která vznikla během epidemie eboly v Západní Africe a financují ji vlády a filantropové.

S prvními očkovacími látkami přišly nejprve americké firmy Inovio Pharmaceuticals a Moderna. Využívají sekvencí RNA viru, většinou část popisující protein, jímž se virus napojuje na napadenou buňku. Nejrychleji postupovala Moderna, která 17. 3 zahájila testy očkovací látky mRNA-1273 na lidech. V první fázi se zjišťovala, zda nemá látka vedlejší účinky, každý ze 45 zdravých dobrovolníků dostal během měsíce dvě dávky vakcíny. Protože předběžné výsledky dopadly dobře, dokonce se zvýšila hladina protilátek, tak s nástupem léta začala druhá fáze testů zkoumající účinnost.

Také Inovio svou vakcínu INO4800 testovalo od dubna na lidech, využilo svých zkušeností s vývojem vakcín proti MERS, proti lidskému papilomaviru a viru zika i proti horečce Lassa. Žádná z nich však nebyla schválena pro použití.

Testování na lidech bylo v půlce dubna schváleno u šesti látek, uvedl institut Milken, v červnu už jich bylo už deset. Potvrzený byl vývoj 79 očkovacích látek, ale celkem jich mohlo být podle Světové zdravotnické organizace ve vývoji až 115.

Čína dala souhlas se zahájením klinických testů čtyřem společnostem. Nejprve ji dostaly v březnu látky LV-SMENP-DC vyvinuté čínskou Akademií vojenské medicíny a šenčenským Geno-Immune Medical Institute, které se věnují výzkumu dendritických buněk, a Ad6-nCoV od hongkongské biotechnologické společností CanSino Bio, která využívá vnesení RNA viru do modifikovaného adenoviru. Pak dostaly souhlas pekingská firma Sinovac Biotech a Institut pro biologické produkty spadající pod státní firmu China National Pharmaceutical Group (Sinopharm) se sídlem ve Wu-chanu. Poslední dvě využívají tradiční způsob vakcíny vzniklé na základě usmrcených virů. Sinopharm však vyvíjí i vakcínu na základě genetické informace viru.

Vakcína společnosti Sinovac | Zdroj: Reuters - Diego Vara

V Německu dostala už v dubnu souhlas Institutu Paula Ehrlicha látka BNT162, kterou vyvinul BioNtech spolupracující s gigantem Pfizer. Povolení získala i pro testy v USA, kde začaly počátkem května. Testují se čtyři varianty vakcíny, každá používá jinou část sekvence RNA, dvě z nich pak sekvenci mRNA, která popisuje protein, jímž se virus napojuje na napadenou buňku. V červnu se také začala v Německu testovat vakcína od CureVacu. O nákup společnosti měly zájem Spojené státy, nakonec do ní vstoupilo Německo, aby o vakcínu nepřišlo.

V Rusku začaly klinické testy dvou vakcín od společnosti Gamaleja na lidech v červnu. Látku si nejprve píchl ředitel firmy, aby ukázal, že nemá vedlejší účinky a ochránil se před nákazou. V Rusku pracuje na vývoji očkovací látky proti novému koronaviru sedm firem.

V dubnu začaly testy vakcíny ChAdOx1, kterou připravili experti z Oxfordské univerzity a Jennerova institutu. Využili toho, že už delší dobu připravovali očkovací látku proti koronavirům, a upravili ji tak, že nese část genetické informace SARS-CoV-2. V první fázi se vakcína, kdy se část RNA viru vnese do adenoviru, testuje na skupině 510 zdravých dobrovolníků, kdy se zjišťuje, jestli nemá vedlejší účinky. Dostávají dvě různě velké dávky v odstupu několika týdnů. Část z nich ale dostane placebo. Látka se také testovala na primátech, zpočátku se zdálo, že zabírá a makaky rhesus chrání před nákazou, ale pak se ukázalo, že všech šest se jich nakazilo a nákazu dále šířili, ale nerozvinul se u nich zápal plic.

Ukázalo se tak, jak složité je vyvinout vakcínu, jen šest procent z vyvíjených očkovacích látek se nakonec po letech vývoje a testů dostalo do výroby. V USA v červnu vyřadili ze skupiny 14 vyvíjených vakcín sedm.

Snaha urychlit vývoj, kdy se vstupuje do dalších fází testů ještě před úplným vyhodnocením předchozí, jen zvyšuje riziko, že se bude investovat do látky, která nebude účinná. Sliby, že očkovací látka bude na podzim, kritičtější experti nepovažují za reálné, uvádějí, že pokud vše půjde hladce, může být očkovací látka do 12 až 18 měsíců, tedy někdy v půlce roku 2021. Nelze zapomínat, že nejrychleji se podařilo vyvinout vakcínu proti příušnicím – v šedesátých letech to zabralo čtyři roky.

„Na výzkumu vakcíny proti HPV (lidský papilomavirus) jsem pracoval přes deset let, což není nic ojedinělého. Takový výzkum musí být komplexní, látku dáváte do těla zdravým lidem, takže se klade velký důraz na bezpečnost,“ řekl profesor Lawrence Young z univerzity v britském Warwicku.

Profesor David Nabarro z Královské univerzity v Londýně, jenž je speciálním vyslancem Světové zdravotnické organizace pro pandemii, varoval, že vývoj vakcíny může trvat roky a nemusí přinést očekávané výsledky: „Vyvíjíme tady biologickou vakcínu, nevyrábíme stroj. Záleží, jak bude reagovat lidské tělo.“ A upozornil, že se vůbec nemusí podařit vakcínu vyvinout: „Existují viry, na něž doposud vakcíny neexistují. Nemůžeme s naprostou jistotou tvrdit, že vakcínu získáme. A pokud ji získáme, nevíme, jestli bude účinná a bezpečná,“

Předseda WHO Tedros Adhanom Ghebreyesus v této souvislosti upozornil: „Zatím neexistuje žádná vakcína proti žádnému koronaviru.“

Podle profesora Robina Shattocka z londýnské Imperial College je možné, že první vakcína bude jen bránit tomu, aby u člověka nepropukla nejzávažnější forma covidu-19. Otázkou také je, jak dlouho bude člověka chránit, už nyní se mluví o tom, že by to mohlo být jen na rok. Vyplývá to i z toho, jak dlouho jsou lidé imunní proti další nákaze u běžných koronavirových infekcí. Většinou jim nemoc poskytuje imunitu jen na několik let. Varovné je, že u nakažených, kteří prodělali infekci, nebyla hladina protilátek příliš vysoká. Otázkou tedy je, jak velká bude u očkovaných.

Symptomatická léčba a prevence

Protože na nemoc zatím neexistuje vakcína ani lék, který by ji dokázal s vysokou pravděpodobností vyléčit, uplatňuje se u méně závažných případů, jichž je naprostá většina, symptomatická léčba, která se zaměřuje na léčení příznaků a potíží. Podávají se především léky snižující horečku, jako je paralen a ibuprofen, i preparáty tlumící kašel.

Až lidé v závažnějším stavu se hospitalizují a v případě potřeby připojují na plicní ventilátory. Antibiotika se nasazují pouze v případě sekundární bakteriální plicní infekce.

Při absenci léku a očkování je mimořádně důležitá prevence. Klíčové je především pečlivé a pravidelné mytí rukou a dezinfekce, neboť viriony mohou přežívat na některých površích až tři dny. Před kapénkovou nákazou chrání respirátory, v rizikových prostředích se používají filtrační masky třídy FFP-3, jistou ochranu mohou poskytnout i masky třídy FFP-2. Důležitá také je ochrana očí, neboť se viriony mohou dostat do těla i sliznicemi. V rizikových prostředích je nezbytné nosit i ochranné oděvy a čepice.

Vzhledem k tomu, že covid-19 se šíří kapénkovou nákazou, pomáhají i další preventivní opatření, tedy dodržování nejlépe dvoumetrového odstupu od dalších lidí, vyhýbání se větším skupinám osob a nošení roušek. Rouška nechrání člověka, který ji nosí, ale ochraňuje ostatní lidi, které by mohl infikovat, pokud by byl sám nakažený. Roušky jsou důležité také proto, že infikovaný člověk může šířit nákazu, i když se u něj ještě neprojevily příznaky. Pokud nemá člověk roušku, je při kýchání a kašlání potřeba použít kapesník, který se hned vyhodí, nebo alespoň kašlat do předloktí.

Aby se zabránilo nákaze, je také klíčové co nejrychleji odhalit všechny lidi, kteří se dostali s nakaženým do kontaktu. K tomu slouží různé trasovací aplikace využívající data z mobilních telefonů a platebních karet, ale důležitý je i pohovor s hygienikem, při němž se zjišťuje, s kým byl nakažený v kontaktu. I tito lidé končí v karanténě, aby se nemoc dále nešířila.

Šíření epidemie koronaviruŠíření epidemie koronaviruŠíření epidemie koronaviruŠíření epidemie koronaviruŠíření epidemie koronaviruŠíření epidemie koronaviru